心臓病検診 ラピッド ワンノート ハート チェック 申込フォーム フォーム入力Input 送信内容確認Confirm 送信完了Complete 心臓病検診 ラピッド ワンノート ハート チェックに関する申込はこちらからお願いします。 ご希望の週の月曜日までにお申し込みください。検診可能な日時をご返信いたします。 ※は必須項目です。 氏名※ 姓： 名： ふりがな※ 姓： 名： 生年月日※ -- 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢※ 歳 性別※ 男性 女性 住所※ 〒 － 都道府県 -- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 番 地 電話番号※ ー ー メールアドレス※ メールが送れない場合、お電話させていただくことがありますのでご了承ください。 携帯メールの場合は「hayamaheart.gr.jp」のドメインを受信可能にしてください。 メールアドレス（確認用）※ ご希望日 第1希望※ ご希望日 第2希望※ ご要望など ご来院時にお待ちいただく時間を短縮するために下記をお答えください 検診をお受けになるきっかけをお教えください。 現在の体調はいかがですか健康面で気になることはありますか 過去に入院や手術を受けたことがありますか 上記以外に精密検査や数週間以上の内服を要した病気をしたことがありますか健康診断で異常を指摘されたことがありますか 現在内服中のお薬、病名をご記入してください 普段の血圧はどのくらいですか 喫煙はされますか過去にしていましたか お酒は飲みますか 定期的に運動をしていますか ご家族（血縁者）に糖尿病、高血圧、心臓病、高度肥満、動脈瘤、60歳以下で突然亡くなられた方はいらっしゃいますか この検診でお知りになりたいことは何ですか 個人情報保護に関する基本方針について ※当院の個人情報保護に関する基本方針については、こちらからご確認をお願いします。 当院における個人情報の利用目的については、以下の内容をよくお読み頂き、ご了承の上、お問合せ ・ お申込みをいただきますよう、お願いいたします。 個人情報保護に関する基本方針についてご確認いただき「同意する」にチェックのうえご送信ください。 上記の内容に同意する
